Datos del vehiculo
 
Marca: Modelo:
Versión: Versión, CV, año, ...
 
Matrícula: 1234ABC / B1234AB
Propietario del vehiculo:
Sexo del propietario:
Garantía:
 
Datos de conductor
 
Conductor principal
 
Nombre y apellidos:
Nif: Sexo:
Fecha de nacimiento:
Telefono: Email:
Dirección: CP:
Conductor principal: Fecha de obtención del permiso:
 
Datos del segundo conductor
 
Segundo Conductor
 
Nombre y apellidos:
Nif: Sexo:
Fecha de nacimiento:
Telefono: Email:
Dirección: CP:
Segundo Conductor: Fecha de obtención del permiso:
 
Bonificación
 
¿Esta asegurado o lo ha estado en los ultimos 3 meses?
Compañia anterior:
Nº de poliza: Vencimiento:
Observaciones:

Política de privacidad

De conformidad con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, LOURDES LLOBET PINEDA, le informa de que los datos recabados pasarán a formar parte de un fichero automatizado con la única finalidad de poder realizar, de manera efectiva, la gestión y promoción de nuestra actividad como corredores de seguros y que tales datos serán utilizados por nuestra parte, siempre que sea necesario para las finalidades antes indicadas.

En todo momento, ustedes tienen reconocido los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición que podrán ejercitar dirigiéndose por escrito al siguiente correo electrónico: gestio@segurosllobet.com o mediante escrito a nuestras oficinas sitas en

LOURDES LLOBET PINEDA
C/ Avd Mistral , 71 tnd 1
08015 Barcelona

Los espacios señalados con asterisco (*) tienen carácter obligatorio. La negativa a facilitar los datos solicitados impedirá su registro en el sistema, no conservándose ninguno de los datos que hubiera informado.
Acepto los términos y condiciones legales.